解剖

Anatomy

SSN 发自臂丛的上干(C5~C6)，极少数可来源于C4，它发出运动神经分支支配冈上肌和冈下肌。同时，向喙肩韧带、肩锁关节和盂肱关节发出感觉纤维。15%的SSN发出皮支，支配肩关节的外侧。

肩胛上神经横穿经过两个潜在的受压点，即肩胛上切迹和冈盂切迹，并与肩胛上动、静脉伴行。

SSN从臂丛发出后，向后方穿过锁骨到达肩胛上切迹，然后穿过肩胛上横韧带下的肩胛上切迹，到达冈上窝，运动神经支配冈上肌。

伴行的动静脉往往在肩胛上横韧带上方通过，但偶尔也会有主要血管的一束分支伴随SNN在韧带下方穿过肩胛上切迹。

肩胛上切迹是一个纤维-骨性通道，位于喙突基底部内侧。肩胛上切迹位于肩峰后外侧角内侧约4.5cm，盂上结节内侧约3cm处。肩胛上切迹的解剖具有高度变异性。SSN顺着通道与肩胛上动静脉伴行，穿过冈盂切迹，到达冈下窝，支配冈下肌。

冈盂切迹位于关节盂缘内侧约1.8cm，盂上结节内下侧约2.5cm处。一些解剖研究也报道了冈孟切迹处冈盂韧带(肩胛下横韧带)的存在，报道的存在率在16%～100%之间不等，并且冈孟韧带在这个部位是否会导致SSN受压也存在争议。

右肩关节后方图像显示肩胛上神经的两个受压部位(肩胛上切迹和冈盂切迹)。右肩胛上神经起源于臂丛的上干(C5-C6)，极少数可来源于C4。

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肩胛上神经下降进入冈下窝后穿过冈盂韧带，即肩胛下横韧带(存在概率16%-100%)。冈盂韧带呈四边形，在右肩关节剥离的后视图中显示。注意肩胛上神经的远端分支被压迫。

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肩胛上神经和冈盂韧带之间的关系。注意与肩胛冈的关系。

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Kevin D. Plancher, Stephanie C. Petterson, Posterior Shoulder Pain and Arthroscopic Decompression of the Suprascapular Nerve at the Spinoglenoid Notch, Operative Techniques in Sports Medicine, Volume 22, Issue 1, 2014, Pages 73-87. 

无论身高和性别如何，从肩峰后外侧角到肩胛上切迹和冈盂切迹的距离分别约为43和32毫米。因此，在这些位置创建入口可能对关节镜下肩胛上神经减压有效。

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Takayama K, Ito H. An anatomical study for the location of suprascapular and spinoglenoid notches using three-dimensional computed tomography images of scapula. JSES Int. 2022; 6(4): 669-674. 

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按照Lafosse等人使用的方法，最好从外侧入口观察，并在锁骨和肩胛冈之间创建一个工作入口，距肩峰后外侧角内侧43毫米。

Lafosse L, Tomasi A, Corbett S, Baier G, Willems K, Gobezie R. Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2007; 23(1): 34-42. 

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按照Plancher等人使用的方法，最好创建一个位于肩峰后外侧角内侧32毫米、距肩胛冈下方约18毫米的工作入口，以及位于肩峰后外侧角内侧80毫米的观察入口。Plancher KD, Luke TA, Peterson RK, Yacoubian SV. Posterior shoulder pain: a dynamic study of the spinoglenoid ligament and treatment with arthroscopic release of the scapular tunnel. Arthroscopy. 2007; 23(9): 991-998. 

切开减压术-冈盂切迹入路

Open decompression

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图1. 半侧卧位，使用描述的技术可以最好地显示冈盂切迹。也可以将患者从这种体位移动到侧卧位或沙滩椅体位，而不会破坏无菌区域，这取决于外科医生的偏好和要进行的同期手术。在这张照片中也可以看到冈下窝肌萎缩。

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图2. 肩胛骨切口。皮肤切口从肩胛冈开始，在肩峰后外侧角内侧约3cm处，向腋窝后皮肤皱襞延伸。在肩峰后外侧向远端延伸4~5cm处做一个标记，表示三角肌裂开的位置。

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图3. 三角肌劈开用于进入冈盂切迹的图形表示。三角肌从肩峰后外侧约4 - 5cm处开始，沿其纤维线分裂。三角肌纤维在方向上几乎是水平的，我们的目标是使三角肌分裂在冈盂切迹的中心。冈下肌的筋膜在三角肌分裂后应该变得明显。

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图4. 冈盂韧带的图示(A)和术中照片(B)，棘盂韧带是一个从肩胛骨外侧边缘到肩关节后关节囊的一致的韧带或筋膜样结构。冈盂韧带从肩胛冈的边缘锐性松解，从上方开始，然后通过钝性解剖向下延伸到冈盂切迹的底部。

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图5. 冈盂韧带松解后肩胛上神经到冈下肌的走行示意图。韧带松解后，如果存在神经节囊肿，可以完全切除。

手术记录

以距肩峰后外侧角内侧3cm处中心做长约5cm纵行皮肤切口。沿皮纹线切开，可以获得一个外观上可以接受的皮肤瘢痕。

沿三角肌纤维走行方向分离肌筋膜和三角肌，起自肩胛冈，向远端延伸至距肩峰后方5cm处(技术图A)。在裂口的最远端用缝线缝合固定，防止向远端延伸，损伤腋神经。

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分离冈下肌表面筋膜，辨认冈下肌。从肩胛冈分离冈下肌，向下牵开(技术图B)。

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通常可以发现，冈盂切迹后方有一小面积的血管纤维组织，覆盖在肩胛上神经血管结构上。

如果存在腱鞘囊肿，囊肿内容物应沿囊壁清除(技术图C)。

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肩胛下横韧带呈薄膜纱状，连接肩胛冈外侧缘和肩关节囊后方。如果存在肩胛下横韧带，应予切除，切开分离要小心仔细，以免损伤神经和血管。

利用一个光滑的小器械，轻轻地触及神经，确定其移动性。

当SSN 从冈孟切迹到冈下肌肌支分叉水平都得到暴露时，减压才得以完成(技术图D)。

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冈下肌自由回缩到原有解剖位置。

采用可吸收线间断缝合三角肌和筋膜。

Mall NA, Hammond JE, Lenart BA, Enriquez DJ, Twigg SL, Nicholson GP. Suprascapular nerve entrapment isolated to the spinoglenoid notch: surgical technique and results of open decompression. J Shoulder Elbow Surg. 2013; 22(11): e1-e8.

切开减压术-肩胛上切迹入路

Open decompression

1. 肩胛冈切口

患者插管麻醉后，可采用侧卧位。将患者前倾20度，并保持患侧肩关节向前。在健侧腋窝下放置一垫枕，以避免损伤臂丛神经。无论采用何种体位，整个患肢必须保持无菌状态。在对无菌手术区的消毒铺单过程中，患肢不能伸展或前屈上举超过90度，且不能过度牵引患肢，以免拉伤臂丛神经。消毒的范围包括患肢和肩带，从颈部中外侧至脊背中线，向下越过肩胛骨下角，并越过腋中线。直至腋部。用开口的一次性手术单覆盖整个手术区，只显露整个肩胛骨区和肩关节上部。

在肩胛冈上方1cm处，与其全长平行做一长10~12cm的皮肤切口。由于伤口疤痕压迫骨质可能导致压痛和疼痛，因此切口不能直接位于肩胛冈上。应避免使用纵行切口，因这样将不得不切开斜方肌，很可能损伤副神经及其分支。由于同样的理由，还应避免使用肩胛冈上的短横行切口，因为如果采用这样的切口，那么在显露肩胛切迹时同样将不得不纵行切开斜方肌，尤其当患者体形较大或较胖时，可能增加损伤副神经的危险。

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锐性切开皮下组织，将皮瓣向两侧分开，显露斜方肌和三角肌筋膜。将斜方肌附着部切开至肩峰中部。将斜方肌整个从肩胛岗上锐性剥离，并牵向头侧，电凝止血。在对肌肉组织施加任何牵拉之前，肌肉必须完全松弛，以便显露肩胛上切迹。当斜方肌纤维和骨膜被掀起后，在斜方肌下表面和其下的冈上肌之间可见一薄层的脂肪组织。不应将冈上肌从其隐窝处剥离。如果怀疑是否所有的斜方肌纤维连同骨膜均已从肩胛冈上剥离，那么可记住这些肌纤维的方向为纵向，而冈上肌纤维的走行为横向。然后用钝头拉钩（甲状腺拉钩）将斜方肌拉向头侧。用手指触摸肩胛上切迹上横过的肩胛上韧带。知道肩胛上切迹的顶部通常是由横过的肩胛上韧带形成这一点很重要，肩胛上韧带呈亮白色。韧带很紧张，但触摸时有轻微的韧性。因此，在韧带未切断前无法触摸到肩胛上切迹。极少的情况下，韧带可骨化，使得肩胛上切迹和伴行神经的辨认变得困难。要注意肩胛上动、静脉经肩胛上韧带表面越过。

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斜方肌和冈上肌走行方形不一致，且二者之间有脂肪组织间隔。右图显示肩胛上韧带呈亮白色结构

肩胛上切迹可呈现为各种形状，如字母的“U”形或“V”形，可深窄或浅宽。切迹的底部可相当锐利。这样，一旦肩胛上韧带被切断，肩胛上神经将不再受压，担心损伤神经的医生用戴手套的手指也无法触摸到神经。只需将冈上肌向远侧牵开一点。用钝性拉钩和湿棉球将肩胛上韧带清理干净，直至显露出韧带的亮白色结构。如果韧带发生骨化，可先在上部找到肩胛上神经，沿神经穿过肩胛上切迹的路径来确认切迹。将一个直径1mm钝头可弯曲的採针仔细、轻柔地插人肩胛上孔，由下方穿向头侧，千万不要用力。医生必须牢记肩胛上动、静脉恰位于韧带的表面。

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如果因为损伤而发生血管出血，用1或2个不锈钢的小血管外科夹止血。在用小血管钳或可弯曲的金属探针将肩胛上韧带下方的肩胛上神经保护好后，将韧带切断。不应进行神经松解术，应避免直接吸引神经周围的血液和冲洗液，最好在用神经外科棉片将神经保护后再进行吸引。术前和术后应对神经外科棉片点数。

对于少见的肩胛上韧带骨化的病例，在用尖嘴的椎板咬骨钳仔细去除钙化的韧带时，必须用可弯曲的探针插入肩胛上孔将神经保护好。当神经的压迫解除后，不必进一步探查神经或进行神经松解，除非存在肿瘤、骨赘或外生骨疣并导致神经受压，此时必须将它们切除。不需要将肩胛上切迹加深加宽，除非是存在如骨赘或外生骨疣等造成的外源性压迫。因此，应仔细检查此区域并进行轻柔的触摸，以排除其他任何异常的包块。在肩胛上韧带切除后，医生应避免在肩胛上切迹内压迫神经，以避免神经被压迫至肩胛骨上部锐缘时造成损伤。

如果存在囊肿，在肩胛上切迹处或恰位于肩胛上切迹的下方压迫肩胛上神经，那么采用同样的切口，并小心地将冈上肌向下牵拉，可很容易地显露囊肿和神经受压处。同样，如果囊肿在肩胛冈关节盂切迹处压迫神经，医生仅需要向上，下方分离冈上肌的横行纤维，向外侧分离直至肩胛冈关节盂切迹处。如果神经受压处在肩胛冈关节盂切迹的下方，那么应将三角肌腱从肩胛冈上游离。在分离冈下肌时，如果需要，可将其纵行劈开2~4cm。这样就可将冈下肌小心地从隐窝中游离出来，从而显露肩胛冈关节盂切迹和神经。随后，可用2号不可吸收缝线穿过肩胛冈上的一些钻孔，将斜方肌和三角肌重新附着于肩胛冈上。常规关闭伤口。

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暴露冈下肌，将冈下肌小心地从隐窝中游离出来，从而显露肩胛冈关节盂切迹和肩胛上神经。2. 军刀切口肩胛上切迹处肩胛上神经减压最好通过斜方肌劈裂人路。沿Langer皮纹线在肩顶端做“军刀”切口。切口由后向前，起始于肩胛冈外侧段1/3，直到肩锁关节内侧约2cm处(技术图A)。也可选用平行于肩胛冈的横行皮肤切口，但是会产生少量瘢痕而影响美观。

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电刀切开斜方肌筋膜，沿肌纤维方向分离斜方肌约5cm，直到冈上肌处。太过内侧可能损伤脊副神经。

臂外展可减少斜方肌张力，如果有必要可将斜方肌自肩胛冈处剥离掀开以获得更好的暴露。

钝性分离位于冈上窝前部的冈上肌并向后牵拉，以暴露肩胛上切迹(技术图B)。

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轻柔地牵开肩胛上动静脉，暴露肩胛横韧带。

用一把小的直角钳在肩胛横韧带下行钝性分离，使用刀片切断该韧带时注意保护下方的神经。

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少数情况下，肩胛横韧带松解后神经仍然被束缚，此时需要非常小心地切除肩胛上切迹的内侧部分，在操作完成后需保证内侧截骨缘的光滑。

如果术中剥离了斜方肌，则需将其缝回肩胛冈，如果只是沿肌纤维方向做了分离，则用可吸收缝线间断缝合。

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